2025年3月29日22时许，合水县西华池镇严沟圈村北咀组G309线西合一级跨银百桥工程施工现场，一名工人在施工作业时发生高处坠落事故，造成1死亡，直接经济损失148万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府成立了由县应急局、县交通局、县公安局、县委宣传部、县总工会、西华池镇人民政府负责同志组成的合水县西华池镇“3·29”一般高处坠落事故调查组，对该起事故进行深入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和集体讨论，查明了此起事故工程相关基本情况、事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的深层次问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，合水县西华池镇“3·29”一般高处坠落事故，是一起因违章作业造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

G309线合水（老城）至西峰段公路项目，路线全长53.143公里，全线采用双向四车道一级公路技术标准建设，路基宽度25.5米，起点位于合水县老城镇王台子村，止于陇东学院东侧，与规划G244线庆阳过境段相接，预算总投资77.27亿元，建设工期3年，合水境内长37.5公里。

庆阳市人民政府授权庆阳市高等级公路项目建设管理办公室为G309线合水（老城）至西峰公路工程项目建设单位；2022年8月8日，庆阳市高等级公路项目建设管理办公室通过公共资源交易局招投标方式将项目代建及施工监理工作承包给甘肃省交通工程建设监理有限公司，合约代建+监理费用：5100万元。2022年8月30日，庆阳市高等级公路项目建设管理办公室通过招投标方式将G309线合水（老城）至西峰公路工程总承包给中国公路工程咨询集团有限公司/西部环宇建设集团有限公司（联合体）中标价55.1亿元。2024年8月，中国公路工程咨询集团有限公司，通过邀请招标的方式，将桥梁上构整体化及附属工程施工作业发包给山东长卓建筑工程有限公司，中标价799万元。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1. 建设单位：庆阳市高等级公路项目建设管理办公室（以下简称庆阳市高管办公室），统一社会信用代码：12621000MB0589468C；企业类型：事业单位；经营范围：负责组织实施庆阳市高等级公路项目。根据市政府授权，承担打庆、南太、庆平高等级公路PPP项目合同谈判签署，依据有关法律法规政策、行业技术标准和合同约定，对项目投融资、建设、运营、移交、专项补助资金管理使用等项目实施过程进行监管和绩效考核。

2. 代建及监理单位：甘肃省交通工程建设监理有限公司，（以下简称甘肃交通工程监理公司）统一社会信用代码：91620000224338369K；经营范围：工程监理，工程技术咨询，工程项目管理，工程试验检测，公路工程勘察设计（以上项目凭资质证经营），工程机械及试验仪器销售，房屋租赁等；持有交通运输部核发的《监理资质证书》，证书编号：交监公甲第139-2006号；资质等级：公路工程甲级；业务范围：在全国范围内从事公路工程、桥梁工程项目的监理业务。

3. 总承包单位：中国公路工程咨询集团有限公司（以下简称中咨集团），统一社会信用代码：91110000100001916P，安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字〔2023〕011522，建筑业企业资质证书编号：D111012777，具有公路工程施工总承包特级；公路路面工程专业承包壹级；公路交通工程（公路安全设施）专业承包壹级；公路交通工程（公路机电工程）专业承包壹级；市政公用工程施工总承包贰级；机电工程施工总承包叁级；特种工程（建筑物纠偏和平移）专业承包不分等级；特种工程（结构补强）专业承包不分等级；建筑工程施工总承包叁级；建筑装修装饰工程专业承包贰级。

4. 劳务分包单位：山东长卓建筑工程有限公司（以下简称,山东长卓公司），统一社会信用代码：91371109MA3UC02X8J；安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字〔2022〕112266，建筑业企业资质证书编号：DL33711710017，经营范围：建设工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程勘察；建设工程监理；建设工程设计；公路工程监理；水利工程质量检测；建设工程质量检测；水利工程建设监理；水力发电；建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）；道路危险货物运输。建筑工程机械与设备租赁；土石方工程施工；园林绿化工程施工；劳务服务（不含劳务派遣）；工程管理服务。

（三）事故发生单位安全管理情况

1. 庆阳市高管办：依法办理了质量安全监督手续和施工许可，督促各参建单位建立了安全管理组织机构，制定了各项安全生产规章和制度及安全生产责任制，并签订了安全生产合同，组织各项目建设单位、监理单位、施工方等召开会议，督促代建单位对施工现场开展了安全生产检查，监督各参建单位及时落实发现的各类问题隐患。

2. 甘肃交通工程监理公司：根据《公路建设项目代建管理办法》（交通运输部3号令）第二十二条规定要求，设立了G309线合水（老城）至西峰段公路项目代建管理办公室，由王克俊任代建管理办公室项目负责人，张波平任代建管理办公室技术负责人，吴文斌任第二总监理工程师办公室总监理工程师。

代建办在监管过程中设置了安全生产管理机构，配备了专职安全管理人员，制定了项目安全生产管理办法，健全完善了安全生产责任制，与施工、监理单位分别签订了安全生产责任书；制定了安全生产检查及隐患排查计划，开展了施工现场安全隐患排查，对发现的问题隐患，及时督促施工、监理单位全部落实了整改。

总监办设置了安全组织机构并配备安全生产管理人员，建立健全了全员安全责任制、安全教育培训、安全工作会议、安全专项费用审查等18项安全生产管理制度；审查了各项危大工程专项施工方案；开展了施工现场安全检查和隐患排查，对发现的问题已全部督促落实整改。

3. 中国公路工程咨询集团：在项目建设过程中设置了安全生产管理机构，配备了专职安全员，建立了全员安全生产责任制，在安全生产教育培训管理、安全技术交底、劳动防护用品配备和管理、安全生产检查、安全隐患排查等35项安全生产管理过程中按照规章制度履行了相关职责。

4.山东长卓公司：在施工过程中设立了G309项目安全生产领导小组，配置了专职安全员，建立了安全生产责任制等6项制度，开展了安全隐患排查整治工作，开展了施工人员安全教育培训工作，在施工过程中对工人进行了施工技术（三级）交底。

（四）事故发生经过

在西合一级G309线施工至合水县西华池镇严沟圈北咀组时，需从G69银百高速公路K377+150处跨越施工，经甘肃省公安厅交通管理局等5部门批准同意，2025年3月26日至4月1日，对银百高速双幅封闭开展西合公路跨银百高速桥施工作业。

2025年3月26日至3月29日，山东长卓公司进行西合公路跨银百高速桥面系及附属工程作业，实施跨间横隔板、横向湿接缝施工，负责横隔板钢筋绑扎、模板安装及拆除、横向湿接缝砼施工、清理等作业。

3月29日07：00，程桂敏带领当班人员跨银百高速大桥进行桥面排水管道安装、湿接缝模板拆除作业，在模板拆除作业中，使用室外吊运机吊运拆除的模板，18：00左右当天桥面辅助作业结束，室外吊运机及其他设备滞留在现场，便于明日作业使用。

19：30，班组长程桂敏安排张东东等7人加班，晚上对路面杂物进行清理。在发现高处作业车司机下班后，程桂敏安排张东东3月30日清理西合一级桥底与桥梁之间横隔板上残留的泡沫胶。21：30分，在清理垃圾的过程中，张东东向程桂敏提出3月30日有事需请假，想当晚清理桥梁之间横隔板上残留的泡沫胶，程桂敏认为高处作业车司机已下班，不具备高处作业条件，不同意张东东的请求，让张东东和其他人继续清理路面垃圾。

21：35分，张东东让徐福军帮忙私自将现场的室外吊运机抬到残留泡沫胶位置的西合公路施工桥面，并将钢丝绳沿湿接缝拉杆孔下放至桥下后，张东东返回银百高速将钢丝绳用钢制挂环链接吊篮。21：50分，张东东佩戴安全帽，安全帽上挂有头部简易灯具，站立在吊篮内利用无线遥控器操作室外吊运机，将吊篮调整到西合一级桥底清理桥底残余泡沫胶，因张东东在吊篮内边清理泡沫作业边使用室外吊运机，由于操作不当，导致张东东连同吊篮从西合一级桥底坠落，撞在银百高速隔离带护栏上，反弹摔落至银百高速西安方向路面上，致使张东东受伤，现场人员立即开展救援行动。

（五）现场勘察情况

3月30日11时，县应急局联合县交通局经初步勘查，西合一级公路跨银百高速大桥为东西走向，银百高速为南北走向，呈十字相交，且西合一级公路横跨银百高速，银百高速在下。桥底距下方银百高速桥面为6.5米。中心现场位于西合一级桥南侧下方银百高速西侧车道路面上，距银百高速中央护栏向西15cm处。

（六）人员伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡，经济损失148万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故报告情况

3月30日上午8:34分，山东长卓建筑工程公司将事故发生情况报告中咨集团项目部；8:55中咨集团项目部报告县交通局；9:43县交通局将事故及死亡情况报县应急局；9:57县应急局报告市应急局。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，班组长程桂敏立即拨打了120急救电话，并拨打110进行了报警，22时21分，120急救车到达现场，张东东被120急救车送到合水县人民医院抢救。  

（三）医疗救治和善后情况

3月29日22时48分，张东东被120救护车送往合水县人民医院进行抢救。3月30日9时20分，经合水县人民医院抢救无效后死亡。事故发生后，合水县政府组织相关单位、人员开展医疗救治、遇难者家属慰问和安抚等工作。协调遇难者赔偿事宜。4月2日山东长卓建筑工程有限公司与遇难者家属达成赔偿协议，遇难者已安葬。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

张东东忽视安全，违反公司高处作业规定，冒险作业，在夜晚可视环境不良的情况下，私自使用室外吊运机将吊篮升到距离地面5米的高处进行清理作业，由于操作不当，致使意外坠落，吊篮撞到银百高速隔离带护栏后摔到地面，造成人员死亡，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）技术分析认定

经事故技术调查组分析认定，现场使用的室外吊运机为山东长卓建筑工程公司在2024年6月采购，室外吊运机钢丝绳完好未断裂、钢筋笼碰撞后微有变形，与吊带、锁扣链接良好；升降电机绝缘性能、控制按钮有效。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘察、询问和事故资料分析，排除人为故意破坏、突发自然灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

山东长卓建筑工程公司，企业安全生产主体责任落实不到位，公司安全投入不足，安全防护用品配备不到位，对施工作业现场设备管理混乱，没有制定设备管理制度，使用的室外吊运机作业时没有指定专人管理，由当班作业人员随意使用，在作业完成后对室外吊运机及遥控器没有及时进行管理，随意滞留现场；现场负责人在施工作业现场对风险隐患分析研判不够，对公司员工违章作业监管不到位，日常安全教育培训不全面不到位，对室外吊运机的操作没有进行专门培训，是导致本起事故发生的间接原因。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.张东东，山东长卓公司工人，忽视安全，冒险作业，私自违规使用室外吊运机进行高处作业，对该起事故发生负有直接责任。鉴于其在本起事故中死亡不予追究。

2.胡宁，山东长卓公司安全负责人，专职安全员，未按规定履行安全生产管理职责，日常安全巡查巡检不到位，未发现现场设备管理混乱的问题，对员工班前安全教育督促不够，对该起事故的发生负有直接管理责任，由合水县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，进行处理。建议由山东长卓建筑工程有限公司依据公司有关规定处理。

3. 程桂林，山东长卓公司副经理，分管安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，对安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议由合水县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，进行处理。建议由山东长卓建筑工程有限公司依据公司有关规定处理。

4. 胡俊峰，山东长卓公司法定代表人、总经理，未认真履行单位主要负责人职责，安全投入不足，未制定现场设备管理制度，对施工作业现场巡查、检查不力，对事故发生负有重要领导责任，建议由合水县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，进行处理。

5. 程桂敏，山东长卓公司班组长，未严格督促张东东认真参加班前安全教育，对班组现场使用的设备未指定专人管理，未及时发现张东东违规使用室外吊运机进行高处作业，对该起事故的发生负有直接管理责任，建议由山东长卓建筑工程有限公司依据公司相关规定对责任人进行处理。

（二）对责任单位的处理建议

1.山东长卓建筑工程公司，安全生产主体责任落实不到位，未健全和落实安全生产责任制和劳务分包安全生产规章制度；安全教育培训不到位，对企业员工的岗位安全操作规程和安全操作技能教育培训实效性不足，班前安全教育未做到全覆盖；对员工安全防护用品使用情况督查检查不够，施工作业现场安全管理混乱，安全管理责任不明确，对机械设备未指定专人管理，未及时发现作业人员违规作业，对该起事故负有直接管理责任，建议由合水县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，进行处理。

2.甘肃省交通工程监理公司（代建公司）：已履行了代建公司安全管理职责，建议不予处罚。

3.甘肃省交通工程监理公司（监理公司）：已履行了监理安全管理职责，建议不予处罚。

4.中国公路工程咨询集团，已履行了总包单位的安全管理职责，建议不予处罚。

5.庆阳市高管办公室已履行了建设单位安全管理职责，建议不予处理。

五、事故防范和整改措施

（一）深入贯彻落实新时代安全发展理念。各乡镇、 各行业监管部门要深入学习习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，深刻汲取事故教训，认真贯彻落实安全生产方针政策和法律法规，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，充分认识加强安全生产工作的极端重要性，正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系，始终坚持把安全放在第一的位置、始终把握安全发展前提，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）切实加强重大建设项目安全管理。各有关部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求，切实加强重大建设项目安全监管，常抓不懈。要坚持问题导向，突出重点，主动作为，严格执行《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《公路水运工程安全生产监督管理办法》等法律法规，加强重大建设项目施工现场管理，针对重大建设项目存在的突出问题，制定工作方案，开展重大建设项目安全生产专项整治行动，重拳出击，铁腕整治，有效防范事故。

（三）认真落实企业安全生产主体责任。有关施工单位必须深刻反思此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理机构、安全生产责任制、安全规章制度、安全操作规程；严格落实高处作业人员审批管理，严格使用高处作业车作业，加强作业现场设备安全管理，指定专人负责管理施工现场设备，全面提升员工安全生产意识和安全防护意识，扎实做好现场安全检查，及时发现并整改“三违”行为，监理单位要严格履行监理职责，抓重点、抓关键，对在监理过程中发现的隐患，要及时向建设单位和有关主管部门报告，杜塞事故露洞，杜绝生产安全事故发生。

（四）深入开展安全教育培训。各有关单位、重大项目施工企业要通过专题培训、网络视频培训、现场观摩学习、事故警示教育等方式，对参与重大项目的从业人员和安全监管人员进行安全教育和培训，督促施工企业严格落实“三级”安全教育制度，强化从业人员安全技术和操作技能教育培训，注重岗前安全培训，做好施工过程安全交底，开展经常性安全教育培训，杜绝因违章指挥、违章操作导致生产安全事故发生。