合水县人民政府

为进一步扩大保障范围，提高补偿比例，更好地保障职工和居民基本医疗需求，切实减轻患者的费用负担，现就全市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障范围、认定标准和待遇政策调整等作如下解读：

一、待遇政策的保障对象和病种范围如何确定？

适用于参加全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员。门诊慢特病保障主要根据医保基金运行实际，结合已执行病种和疾病谱特点，选择发病率高、治疗周期长、病情相对稳定、诊疗方案明确、临床路径清晰、治疗效果明显、政策效益显著，且需在门诊长期治疗的病种。纳入范围的病种分Ⅰ类和Ⅱ类，其中Ⅰ类是全省统一纳入的63个病种，Ⅱ类是我市根据地理环境、气候、发病率、基金承受能力、原纳入病种等因素，选择纳入的4个病种。门诊慢特病报销不设起付标准，支付比例和统筹基金年度支付限额按全省规定标准执行，职工、居民政策范围内基金支付比例分别为85%、70%；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析等10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工和居民政策范围内基金支付比例分别为90%、80%。门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民均可申报两种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和。门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等诊疗费用。门诊慢特病用药按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。谈判药品保障按相关政策执行。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构（含职工在定点零售药店）发生的政策范围内门诊慢特病医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例承担，统筹基金报销金额不得超过年度内最高支付限额。门诊慢特病保障不予支付范围包括：与认定门诊慢特病病种诊疗无关或医保目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用；住院期间产生的门诊慢特病医疗费用；国家和省、市规定的其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员申请门诊慢特病经确定的医疗机构认定审批后当月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。门诊慢特病患者医保关系在省内转移后，转入地和转出地均有同病种的，在一个自然年度内共用一个限额标准。转入地无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止。门诊慢特病病种需要变更的人员，除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，本年度内已产生费用的门诊慢特病病种不予变更，本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更。病种变更时需办理变更手续，对已申报病种中予以更换的病种办理停止享受门诊慢特病待遇相关手续后，按新病种限额及享受周期规定兑现待遇。职工和居民2024年底前已经认定的门诊慢特病，病种名称与本次明确病种范围内（Ⅰ类和Ⅱ类）病种名称一致的，认定时间从2025年1月1日起计算待遇享受时间；待遇享受期执行规定时限，期满前应及时进行复审，复审合格后方可继续享受待遇；原认定病种与新明确的病种不一致的，需按照新的标准重新进行认定；原认定病种没有区分病情程度的，按该病种最低标准享受待遇，参保人员有异议的，可申请重新认定。椎间盘突出患者自2024年1月1日起不再申办，已经认定了该病种的参保居民继续按原报销标准保障待遇。定点医疗机构要严格执行门诊慢特病长处方管理规定，在门诊慢特病病种范围内，对治疗方案明确、病情稳定、需长期使用处方药的参保人员实行门诊慢特病医疗保障长期处方管理，诊治医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方，医保基金按规定予以支付；对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员，可放宽至不超过18周用药量处方。

二、资格如何认定？

参保人员罹患门诊慢特病需由二级及以上定点医疗机构负责确诊。门诊慢特病的申办及认定由具有认定资格的定点医疗机构负责。市、县（区）医保经办机构负责确定所辖区域内的门诊慢特病病种资格认定医院（以下简称认定医院），并向社会公布。认定医院应成立门诊慢特病专门认定机构，组成认定专家组，专家组由副主任医师级别及以上医生组成。门诊慢特病实行随时申报、随时受理。认定医院应主动为符合条件的参保人员认定门诊慢特病，参保人员到认定医院申请认定门诊慢特病待遇资格，需按要求提供相关资料并填报《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》。认定医院严格按照《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》和相关规定完成认定，并将认定结果通过线上或线下方式报同级医保经办机构审核通过后，医保经办机构为患者出具《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》。门诊慢特病认定结果在全省范围内互认，参保人员因医保关系转移、跨统筹区等原因均不需重新认定。

三、慢特病能异地就医结算吗？

已申办门诊慢特病的参保人员，在省内异地发生的门诊慢特病政策范围内费用，按照全省统一的待遇政策直接享受“一站式”结算服务。按照国家医保局统一部署，对开通门诊慢特病跨省直接结算的病种，参保人员可享受跨省直接结算。省内或省外未直接结算的，由参保人员先行全额垫付费用，持发票和医疗费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。

转发关于调整规范全市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障政策的通知