合水县人民政府

一、部门基本情况

（一）部门概况

合水县医疗保障局成立于2019年，是县政府工作部门，主要负责贯彻执行国家和省、市关于医疗保障的方针政策和法律法规，统筹推进全县医疗保障体系建设，保障人民群众基本医疗权益，确保医保资金合理使用、安全可控等工作。2024年底共有干部职工30人，其中行政人员6人，工勤1人，事管干部23人。

（二）部门管理制度

单位设立了完备的财务管理、资产管理、采购管理、合同管理、项目管理等制度，并遵照执行。

（三）部门预算资金

2024年部门预算889.39万元，全年收入774.79万元，支出774.79万元，其中：基本支出346.63万元，项目支出298.58万元。

二、部门目标

（一）部门中长期目标

目标一：城乡居民基本医疗保险参保缴费。深入贯彻县委县政府关于全县医疗保障工作的决策部署，通过宣传提升参保率，有效防止因病致贫、返贫情况的发生，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，维护地区稳定。

目标二：医疗保障基金监管。通过飞行检查、执法检查等形式，对辖区医保定点医药机构医保基金使用情况进行全覆盖检查，收缴违规基金并处罚款，以切实保障辖区内医保基金安全平稳运行，并逐步提高报销比例，提升医保基金使用效率，有效降低参保患者就医负担。

目标三：医疗保障经办服务。深入推进医疗保障改革，不断优化参保登记、异地就医备案、慢性病申请等医保经办流程，简化经办所需资料，切实方便参保群众办事，提升群众满意度。

目标四：药品及医用耗材招标采购。按照省市医疗保障部门关于推进药品和医用耗材集中带量采购的要求，督促医保定点医疗机构通过甘肃省医疗保障信息平台，对药品及医用耗材执行网上订单采购，切实提升网采率，降低药品及医用耗材价格，降低参保患者就医负担，减轻医保基金收支压力。

（二）部门年度重点工作计划

落实全民参保计划。深入落实全民参保计划，压实工作责任，加强宣传引导，强化基金征缴力度，扎实做好参保缴费工作。加强与税务等部门的沟通协作，畅通缴费渠道，按期完成参保缴费任务，确保参保人员待遇政策及时享受，切实做到应保尽保、应缴尽缴。加强与退役军人、民政等部门之间的政策衔接，共同做好重点对象的基本医保参保工作。

巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，着力抓好农村低收入人口和脱贫人口参保、资助和待遇享受，不断健全完善防范化解因病致贫返贫长效机制，持续把农村低收入人口全部纳入监测范围，落实防止返贫监测对象和结对关爱对象医保帮扶政策，助力消除因病致贫的风险，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。

执行待遇清单制度。严格落实医疗保障待遇清单制度，落实制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的工作要求，增强医保制度发展的平衡性、协调性。巩固基本医保市级统筹成果，完善大病保险制度，持续增强医疗救助托底作用，更精准地减轻大病患者医疗费用负担。支持发展商业医疗保险。

完善待遇政策调整机制。根据基金运行情况，合理提高基本医保报销比例，不断提升保障水平。常态化做好职工基本医保门诊共济保障政策落实工作，将符合条件的定点零售药店纳入门诊共济医保支付范围，不断提升职工参保人员就医的便利性、可及性。加强城乡居民“两病”门诊用药保障。

（三）部门职能与职责主要职责

贯彻执行国家、省、市关于医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规、政策、规划和标准。拟订全县医疗保险、生育保险、医疗救助规章草案，并组织实施和监督检查。拟订并实施全县医疗保障基金监督管理实施细则，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。组织制定全县医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与发展水平相适应的待遇调整机制。组织制定全县城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施和监督检查。组织制定全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，组织实施并监督检查。建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。制定全县药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施。承担医疗机构药品耗材集中采购配送、费用结算和使用监管工作。制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织实施异地就医管理和费用结算政策。健全完善医疗保障关系转移接续制度。

（四）部门年度工作完成情况

围绕“医疗有保障全民享健康”工作目标，进一步提升医疗保障待遇水平。一是积极推进医保基金征缴。2025年城乡居民医保征缴工作以来，立即开展线上、线下同步宣传，建立健全税务、卫健、民政、乡村振兴等部门配合联动的征缴工作机制，转发了《关于做好2024年度全市城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，在上年度征缴数据的基础上，给各乡镇分解收到下达了征缴目标任务，保证了城乡居民医保参保缴费工作顺利开局，快速推进。预计2025年全县参保缴费141670人。二是医保待遇水平持续提升。2024年共为33980人次城乡居民报销住院医疗费用12688.34万元（基本9181.04万元，大病1408.46万元，医疗救助2098.84万元）,门诊慢特病34390人次1084.97万元（基本752.84万元，大病197.41万元，医疗救助134.72万元），“两病”患者9998人次33.27万元，异地就医结算9154人次4156.53万元（基本2563.94万元，大病1107.22万元，医疗救助485.37万元），报销谈判药品916人次279.65万元。三是健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。将重特大疾病医疗救助列入县列为民办实事项目，充分发挥医疗救助托底保障功能。2024年共有34697人次享受医疗救助2319.82万元，其中享受依申请救助74人次86.26万元，切实减轻了困难群众的医疗负担。

（五）部门年度绩效目标

以保障参保群众基本医疗权益为核心，强化医保基金监管，提升医疗保障服务质效，推动医疗保障制度可持续发展，增强群众获得感、幸福感和安全感。

一是参保扩面与基金管理 

1. 全县基本医疗保险参保率稳定在95%以上，确保应保尽保，重点推进新业态从业人员、灵活就业人员等群体参保。

2. 维护医保基金收支平衡，确保基金安全可持续。规范基金收支管理，严控不合理支出。

二是待遇保障与政策落实

1. 落实医保待遇动态调整机制，城乡居民医保人均财政补助标准、个人缴费标准按上级要求执行，住院、门诊统筹报销比例稳定在政策规定区间。

2. 落实异地就医直接结算政策，县域内异地就医直接结算率达到95%以上，简化备案流程，提升群众结算便利度。

三是医药服务与价格管理

1. 推进医保支付方式改革，按疾病诊断相关分组付费（DRG）或按病种分值付费（DIP）覆盖全县90%以上定点医疗机构。

2. 执行国家、省药品和医用耗材集中采购政策，中选药品和耗材在定点医疗机构配备使用比例达到90%以上，减轻群众用药负担。

3. 规范医疗服务价格调整，开展价格监测，确保医药价格稳定有序。

四是基金监管与风险防控

1. 开展医保基金专项整治行动，查处欺诈骗保案件，追回违规基金，曝光典型案例，形成监管震慑。

2. 建立定点医药机构信用评价体系，完成定点机构信用评级，评价结果与协议管理、支付政策挂钩。

五是经办服务与信息化建设

1. 优化医保经办服务流程，实现“一网通办”“掌上办”，办理时限压缩30%以上。

2. 开展医保政策宣传活动，通过线上线下渠道覆盖参保群众，群众医保政策知晓率达到85%以上。

3. 推进医保信息化平台升级，确保系统稳定运行，数据准确率达到95%以上，保障业务办理顺畅。

三、评价基本情况

（一）评价目的

提高资金使用效益：通过评价，了解医保局预算资金的使用情况，检验资金支出效率和效果，分析资金是否达到预期目标，确保财政资金合理分配与有效使用，避免资金浪费，切实提高资金使用效益。

强化预算支出责任：明确部门在资金使用过程中的责任，促使医保局各科室及工作人员树立绩效意识，认真履行职责，规范资金管理和使用，增强预算支出的责任意识，提高财政资金使用的规范性、安全性和有效性。

规范资金管理：全面了解部门预算执行、“三公”经费管理、资产管理等情况，发现资金管理过程中存在的问题，如是否存在违规支出、资金闲置等，以便及时采取措施加以改进，进一步规范资金管理流程，完善相关制度。

提升部门工作绩效：评价部门职能履行情况、年度工作重点任务实施情况，分析医保局在参保扩面、待遇保障、基金监管、经办服务等方面的工作成效与不足，为改进工作提供依据，推动医保局不断提升工作绩效，更好地履行医疗保障职责。

为预算安排提供依据：绩效评价结果可作为下一年度部门预算安排的重要参考，与预算调整和项目安排挂钩。通过评价提高预算编制的科学性和合理性，优化财政资源配置。

（二）评价对象与范围

此次绩效评价的对象为合水县医疗保障局2024年部门整体支出774.79万元，评价时间范围为2024年1月至2024年12月。

（三）评价依据

《国家医疗保障局 财政部 国家税务总局关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》《庆阳市医疗保障局关于印发2024年度医疗保障重点工作的通知》《中共合水县委办公室、合水县人民政府办公室<关于印发合水县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定的通知>》。

（四）评价原则、评价方法

1.科学公正。运用科学合理的方法，按照规范的程序，坚持定量与定性分析相结合，客观准确地反映财政资金绩效情况，对项目绩效进行客观、公正地反映。

2.激励约束。绩效评价结果应用与预算安排、政策调整改进管理实质性挂钩，体现奖优罚劣和激励相容导向有效要安排、低效要压减、无效要问责。

3.公开透明。绩效评价结果依法依规公开，接受社会监督提高财政资金使用的透明度。

（五）绩效评价指标体系

绩效评价指标体系围绕2024年部门整体支出申报、绩效目标管理、资金投入组织实施及资金管理等重要内容，结合绩效评价方法，从决策、管理、履职、效益四个方面对项目实施情况进行综合评价。具体评价指标内容如下：

1.决策: 占权重分值13分，从项目申报、目标设定、资金投入三个方面进行评价分析。

2.管理:占权重分值24分，从资金管理和组织实施两个方面进行评价分析。

3.履职: 占权重分值 34 分，从数量、质量、时效和成本四个方面进行绩效分析。

4.效益: 占权重分值 29 分，从社会效益、可持续影响、满意度三个方面进行评价分析。

（六）评价人员组成

绩效评价人员由县医保局、县医保中心、乡镇医保经办机构、县级医疗机构、基层卫生院、定点零售药店相关（负责人）业务骨干组成。

（七）绩效评价工作过程

1、前期准备阶段

根据《合水县财政局关于开展2024年度部门和财政重点绩效评价工作的通知》(合财发【2025】59号)要求，明确评价任务和工作要求，成立项目评价工作组，制定工作计划。

2、非现场评价阶段

对财务资料进行查阅，核实其真实性。搜集资金明细账、项目实施的相关资料，从而了解资金和项目的管理方式以及项目的效益实现情况。实施收集、查阅项目实施方案、资金下达文件、项目实施进度、财务收支计划及与项目绩效评价有关的资料、文件及相关制度等必要评价程序，在现场核查过程中，尽可能收集足够的相关信息，掌握详细资料，准备好各类基础资料。选取资金拨付金额大、完成率低的项目资金进行着重调查(按照项目具体情况，确定重点调查方向)，总结整理各专项绩效执行情况，整理汇总绩效数据，从“绩”和“效”两个方面全面评价，了解项目实施过程中存在的问题以及受益人员满意度。

3、现场评价阶段

开展现场座谈会，听取各相关股室对评价对象的目标设定及完成程度，组织管理制度建立健全及落实情况，预算支出执行情况，财务管理状况，资产管理情况和预算支出执行产生的效益效果等情况介绍;依据相关文件和规定为标杆，着重以地方政策规定为指导，结合项目管理单位及实施单位提供的相关资料，了解项目的背景、实施意义以及项目效果等情况。

4.综合分析阶段

全面梳理、汇总现场评价和非现场评价情况，进行综合分析，主要根据现场评价情况形成评价结论。

5.形成报告阶段

(1)撰写报告:评价工作组撰写绩效评价报告，形成绩效评价初稿。

(2)报告征求意见及报告完善:评价报告经审核后，送交各相关股室征求意见，报告初稿意见反馈及初稿完善。

(3)报告报送:根据各相关股室意见修改报告，在规定时间内正式向财政局报送绩效评价报告。

四、评价结论及分析

（一）综合评价情况及评价结论

通过查阅资料、问卷调查及访谈等方式，全面掌握合水县医疗保障局2024年度部门整体支出及部门履职情况，并严格按照“合水县医疗保障局2024年度部门整体支出绩效评价指标体系”中的评分标准进行绩效打分，从决策、管理、履职、效益四个方面综合评价合水县医疗保障局部门整体支出情况。部门绩效评价得分为:89.5分，评定为良。

五、绩效评价指标分析

1、决策指标（一级指标）

（1）项目申报（二级指标）：政策依据充分，项目决策严格遵循《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，以及上级部门关于医保工作的各项政策文件，确保项目合法合规开展，满分4分，得分4分，无扣分。

（2）目标设定（二级指标）：根据国家和省、市医保政策要求，结合本县实际，制定了2024年医保工作总体目标，包括确保基本医疗保险参保率达到98%以上、医保基金收支平衡、提升医保服务满意度等具体目标，满分4分，得分4分，无扣分。

（3）资金投入（二级指标）：预算资金全部及时全额到位，满分4分，得分4分，无扣分。

2、管理指标（一级指标）

（1）资金管理（二级指标）：严格执行医保基金财务制度和会计制度，按照规定的支付范围和标准使用医保基金，杜绝违规支出。2024年，医保基金支出12688.34万元，主要用于参保人员的住院费用报销、门诊费用报销、大病保险赔付等，基金支出结构合理，有效保障了参保群众的医疗需求，满分13分，得分13分，无扣分。

（2）组织实施（二级指标）：建立健全医保基金监管机制，加强对医保基金使用全过程的监督管理，严格执行医保待遇政策，确保参保人员及时享受各项医保待遇，加强医保经办机构建设，优化经办服务流程，提高服务效率和质量，档案管理规范，满分11分，得分11分，无扣分。

3、履职指标（一级指标）

（1）数量指标（二级指标）：完成参保缴费141670人，县乡村医保网上经办率90%（未达到95%目标，扣1分），医保政策宣传5场次（未做到全覆盖，扣1分），举办政策培训班2期，开展全覆盖基金监督检查1次（年底前未完成检查情况汇总，扣1分），医保报销及时准确，药品集中采购有序推进，医疗服务价格严格按照市医保局要求及时更新调整。满分12分，得分9分，扣分3分。

（2）质量指标（二级指标）：城乡居民基本医疗保险参保率稳定达到95%以上，县乡村三级医保经办网络畅通（经办率未达标，扣1分），医保政策宣传效果明显，参保患者医保政策知晓率明显提升（未做到全覆盖，扣1分），通过举办政策培训班，医保经办人员能力水平显著提升，医保基金监管不断规范（年底前未完成检查情况汇总，扣1分），医保报销及时准确，药品集中采购有序推进，药品价格有效降低，医疗服务价格更新调整及时，医疗机构收入构成渐趋合理。满分12分，得分9分，扣分3分。

（3）时效指标（二级指标）：医保能力提升项目年内未按目标及时完成，满分6分，得分3.5分，扣分2.5分。

（4）成本指标（二级指标）：严格控制项目实施成本，满分4分，得分4分，无扣分。

4、效益指标（一级指标）

（1）社会效益（二级指标）：城乡居民基本医疗保险参保率稳定提高，医保政策宣传覆盖率显著提升（未做到全覆盖扣1分），县乡村三级经办网络畅通，医保经办能力显著提升（年内未完成医保能力提升资金拨付，扣1分）。

（2）可持续影响（二级指标）：医保制度的完善和保障水平的提高，有效减轻了群众看病就医负担，缓解了因病致贫、因病返贫问题，促进了社会公平正义和和谐稳定。医保基金的合理使用和有效监管，促进了医疗机构规范诊疗行为，提高了医疗资源利用效率，推动了医疗行业健康发展。通过不断完善医保政策体系，加强医保基金管理和医保服务能力建设，为医保制度的可持续发展奠定了坚实基础。满分9分，得分9分，无扣分。

（3）满意度（二级指标）：医保经办人员满意度、参保群众满意度均达到95%以上。满分10分，得分10分，无扣分。

六、项目主要经验及做法

为了扎实开展预算绩效管理工作，对我单位预算管理领导小组组成人员进行了安排。由局财务室牵头，各股室根据其2024年度项目预算编制及实际执行情况、实施过程绩效监控等进行项目绩效评价，编制绩效评价相关材料，并报单位领导审核。经从“预算项目设置的细化量化程度、项目实施的过程和绩效监控、项目达到的预期效果及偏差原因”等方面进行全面综合评价分析。

七、存在的问题及原因分析

我单位 2024年在项目决策上合理，实施过程中领导重视，管理较规范，较好的达到了预期的绩效目标，但有些方面仍有不足，主要是县财政支出压力大，部分资金未拨付到位。

在今后的工作中进一步强化预算执行管理，严格预算支出管理，强化预算约束，从源头上管控好预算指标的实际执行，始终完善经费支出审批程序。同时，加强预算管理监督，切实严肃财经纪律，严格执行各项法律法规，切实把财经纪律和各项管理制度落到实处，着力强化单位内部管理，把各环节责任明确到人、落实到位。

八、有关建议

建议单位按照项目实施进度督促项目负责人及时提出资金支付申请，财务部门及时审核、拨付资金，加快项目资金支出进度，尽早发挥财政资金使用效益。

九、需要说明的问题

无